a) Remplacement du cortisol par des dérivés ayant une activité minéralocorticoïde faible (prednisolone) ou nulle (triamcinolone, dexaméthasone). Les propriétés glucocorticoi'des, anti-inflammatoires et le blocage de la production endogène vont cependant de pair, et la partie glucocorticoïde des symptômes de Cushing ne peut être évitée.
b) Administration locale. Attention aux effets secondaires locaux, par exemple une atrophie de la peau ou une colonisation des muqueuses par des candida. Pour maintenir, lors d'une inhalation, les effets systémiques aussi faibles que possible, on doit utiliser des composés avec une élimination présystémique importante : dipropionate de béclométhasone, flunisolide, budésonide, propionate de fluticason.
c) Dose aussi faible que possible. Pour des traitements de longue durée, il faut essayer de donner la dose juste suffisante. Il faut cependant penser que la prise de glucocorticoides exogènes aboutit, via la boucle de contrôle, à une diminution de la production endogène de cortisol. Une dose faible peut de cette façon être « amortie », de sorte que l'effet anti-inflammatoire ne se manifeste pas.
Effet d'un traitement par les glucocorticoïdes sur la production de cortisol par le cortex surrénalien
La libération de cortisol est sous la dépendance de l'ACTH hypophysaire, tandis que la sécrétion d'ACTH est elle-même régulée par un facteur hypothalamique (CRF = CRH). Dans l'hypophyse et l'hypothalamus, il existe des récepteurs du cortisol dont l'occupation par le cortisol inhibe la sécrétion d'ACTH ou de CRF. Les centres supérieurs contrôlent si les concentrations réelles de cortisol (niveau effectif) correspondent aux concentrations souhaitées (valeur affichée). Si le niveau réel dépasse la valeur affichée, la production d'ACTH et donc celle de cortisol diminuent et inversement. C'est ainsi que la concentration de cortisol oscille autour du « point de consigne ». Les centres supérieurs réagissent à un glucocorticoïde synthétique comme au cortisol. L'administration exogène de cortisol ou d'un autre glucocorticoïde impose, pour que le niveau réel reste identique au seuil affiché, une diminution de la production endogène de cortisol. La libération de CRF et d'ACTH s'effondre (« inhibition des centres supérieurs par les glucocorticoïdes exogènes ») entraînant une diminution de la sécrétion de cortisol. L'administration de doses élevées de cortisol pendant des semaines entraîne une atrophie du cortex surrénalien. La capacité de synthèse d'aldostérone persiste cependant. Lors d'un arrêt soudain du traitement par les glucocorticoïdes, le cortex surrénalien atrophié ne peut fournir une quantité suffisante de cortisol - carence en cortisol dangereuse. C'est pour cette raison qu'un traitement par les glucocorticoïdes doit toujours se terminer par une diminution lente des doses.
Méthodes pour éviter une a'trophie du cortex surrénalien
La sécrétion de cortisol est élevée le matin et faible le soir (rythme circadien). Le soir, la sensibilité des centres supérieurs au cortisol est élevée.
- Administration circadienne :
- la dose journalière de glucocorticoïde sera donnée le matin. Le cortex surrénalien a déjà commencé sa propre production, la possibilité d'inhibition des centres supérieurs est relativement faible ; dès les premières heures du matin suivant se produiront de nouveau une libération de CRF et d'ACTH et une stimulation du cortex surrénalien.
- Traitement alterné :
- une double dose quotidienne sera administrée le matin un jour sur deux. Durant le jour sans traitement, il y aura une synthèse endogène de cortisol.
Les deux conduites ne mettent pas à l'abri d'une réapparition des symptômes de la maladie durant les intervalles entre les traitements.